Recomendación sobre el cribado de sobrepeso en niños y adolescentes

Durante la etapa de crecimiento de los niños es importante llevar un control sobre su estatura y peso a lo largo del tiempo, puesto que es un buen indicador de su crecimiento y desarrollo.

El ??ndice de Masa Corporal (IMC), que equivale al peso en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado, es la mejor medida para detectar el sobrepeso en niños y adolescentes, o el riesgo de padecerlo. Se ha observado un aumento en la proporción de niños y adolescentes que sufren sobrepeso, axial como un aumento del grado del mismo. La prevalencia aumenta con la edad y es diferente entre los distintos países, razas y etnias.

El sobrepeso se relaciona con un aumento de la prevalencia de futuras enfermedades metabólicas y factores de riesgo para la salud, como la resistencia a la insulina, hipertriglicerinemias, aumento de la tensión arterial, etc… Y el sobrepeso excesivo se relaciona con esteatohepatitis, apnea del sueño, etc. Estas condiciones son generalmente asintomáticas, pero aumentan el riesgo de padecer diabetes y enfermedades cardiovasculares en el futuro. Además, estos niños presentan el doble de probabilidades de desarrollar una obesidad de la edad adulta.

Seguramente la morbilidad más significativa a esta edad sea la relacionada con los aspectos psicosociales. Aunque en los últimos tiempos, aumenta la preocupación debido a la aparición de problemas más serios, patologías propias de la edad adulta, como la Diabetes Mellitas tipo II, en estos niños con sobrepeso.

Hay poca evidencia sobre la efectividad de los tratamientos individuales o apoyados en la familia. Los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC’s), han identificado algunas medidas poblacionales que han demostrado un aumento de la actividad física, lo cual podría a disminuir el sobrepeso infantil.

Tras examinar la evidencia acerca de los riesgos y beneficios de realizar un cribado del sobrepeso en niños y adolescentes y llevar a cabo un tratamiento precoz, para disminuir la morbimortalidad en la edad adulta, la USPSTF no encontró evidencia de que dicho cribado tuviera repercusiones en las medidas comportamentales a tomar o en una mejora de la salud.

Una serie de estudios longitudinales que han investigado acerca de los riesgos asociados a la obesidad infantil, han sido útiles para mostrar los resultados que tiene en salud la persistencia de la obesidad en la vida adulta. Otro estudio longitudinal que controlaba el IMC en el adulto, eliminó la asociación del IMC en la infanta con el riesgo cardiovascular en el adulto.

Existe una evidencia insuficiente acerca de la efectividad de las intervenciones que pueden llevarse a cabo en atención primaria. Investigaciones llevadas a cabo con grupos o individuos a los que se les aconsejó acerca del comportamiento a seguir, mostraron una pequeña disminución del porcentaje de sobrepeso.

Un ensayo clínico aleatorio controlado, comparó los efectos de dos dietas, una basada en la reducción de los hidratos de carbono y otra en la reducción de grasas en adolescentes, mostrando una disminución del IMC en la primera y un aumento en la segunda. Otro en sayo clínico controlado comparó tres intervenciones relacionadas con los estilos de vida, no encontrándose diferencias entre los diferentes grupos e la reducción de grasa corporal. Otro estudio aleatorio controlado, comparó la intervención en un grupo al que se le ofreció un consejo personalizado y un seguimiento diario con llamadas telefónicas, frente a otro grupo con un consejo general no personalizado en atención primaria; los resultados en el primer grupo no mostraron un aumento de la actividad física, ni una disminución del sedentarismo, ni de la ingesta calórica.

Un estudio aleatorio controlado, comparó la pérdida de masa corporal en adolescentes en un grupo que fue tratado con sibutramina y un grupo control tratado con placebo. Ambos grupos estaban en un programa de intervención comportamental. Tras los primeros meses de seguimiento, el primer grupo mostró una gran disminución significativa del IMC, frente al grupo control; sin embargo, tras un año y medio, el primer grupo mantuvo su peso, mientras que el grupo control sufrió una disminución del mismo, de manera que al final ambos grupos había experimentado una pérdida similar (con el perjuicio de los efectos secundarios de la sibutramina para los individuos del grupo intervención: aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, lo cual obligó a algunos a abandonar el estudio o a disminuir la dosis)

No hay evidencia suficiente acerca de los perjuicios del cribado. Entre los daños potenciales, podrían estar la adjudicación de un estereotipo, la inducción a llevar a cabo una dieta sin control, una pérdida de autoestima, hábitos poco saludables, desórdenes alimenticios, etc. Aun así, la evidencia sobre los efectos perjudiciales de la intervención es insuficiente (en cuatro de los recientes ensayos sólo se informaron efectos adversos en uno de ellos).

Vía | USPSTF

Proteína inhibidora de la apoptosis

Investigadores de un equipo español han descubierto una proteína llamada GAPDH, que al parecer participa en la inhibición de la apoptosis de ciertas extirpes celulares.
La apoptosis es la “muerte celular programa”, y es fundamental para evitar una excesiva prolongación de la vida de las células, y eliminar aquellas que estén deterioradas o cuya misión haya finalizado, teniendo por lo tanto una importante misión antioncogénica. La inhibición de la apoptosis está por tanto relacionada con el desarrollo de ciertos tipos de cáncer.
Vía | Diario Médico

Terapia de sustitución hormonal

A la hora de decidir iniciar una terapia de sustitución hormonal, hay que tener en cuenta los riesgos y beneficios que de ella se derivan, los cuales se van a ver influidos por la propia personalidad y preferencias de la paciente, sus factores de riesgo y predisposición ante determinadas enfermedades crónicas y la presencia o ausencia de síntomas perimenopáusicos. Así pues, el inicio o continuación de la terapia deben derivar de una decisión valorada entre el medico y la paciente considerando lo expuesto anteriormente.

Algunos grupos de expertos recomiendan que las mujeres que decidan iniciar una terapia hormonal para aliviar los síntomas menopáusicos, lo hagan utilizando las mínimas dosis efectivas y durante el menor tiempo posible.

Aunque la sustitución hormonal sea eficaz frente al riesgo de fracturas y otras enfermedades relacionadas con la menopausia, existen otras medidas eficaces frente a las mismas, como por ejemplo la calcitonina y los bifosfonatos que favorecen el depósito cálcico y así el aumento de densidad ósea.

Las terapias estrogénicas que no se acompañan de progestágenos, aumentan el riesgo de cáncer endometrial en mujeres con útero sano.

Con todo ello, el médico debe valorar todos los pros y contras con la paciente y considerar las terapias alternativas de las que se dispone antes de iniciar el tratamiento.

Riesgos y beneficios de la hormonoterapia, derivados de la evidencia científica:

-Beneficios:

En conjunto existe una buena evidencia derivada de estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorios que apoya la eficacia de la terapia hormonal en el aumento de la densidad ósea y en la disminución del riesgo de fracturas. La rama del ensayo WHI (Women’s Health Initiative), centrada en el estudio de la terapia combinada estrógenos-progestágenos, encontró disminuciones significativas en el riesgo total de fracturas; sin embargo, aunque también mostró una reducción de las fracturas vertebrales y de cadera, éstas no alcanzaron una significación estadística. Por contra, el estudio HERS (Heart and Estrogen/pregestin Replacement Study), no encontró disminución de las fracturas de cadera, muñeca, vertebral ni de las fracturas totales.

Los estudios WHI y HERS muestran una tendencia en la reducción de la incidencia del cáncer colorectal, aunque no se han alcanzado resultados estadísticamente significativos.

Riesgos:

Los estudios WHI, HERS y “U.K. Million Women?? mostraron un aumento de la incidencia del cáncer invasivo de mama entre las mujeres tratadas con terapia combinada; sin embargo, no se han observado variaciones en la mortalidad.

En el estudio WHI se observó que las mujeres que tomaban combinados de estrógenos y progestágenos diariamente, comparadas con las que tomaban placebos, tenían un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, que además tuvo lugar al poco tiempo de iniciarse el estudio. Sin embargo, el aumento de la mortalidad no fue significativo.

Un metaanálisis de 9 estudios observacionales de prevención primaria sugieren que la hormonoterapia se asocia con un pequeño aumento de la incidencia de accidentes cerebrovasculares, debidos sobre todo a tromboembolismos.

Un metaanálisis de algunos ensayos clínicos aleatorios, de casos-control y de cohortes asocian la terapia con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar).

Los resultados sobre los efectos en la capacidad cognitiva y la demencia han sido muy variables y heterogéneos, pero con dudosa validez externa e interna. El estudio WHI mostró una disminución de las funciones cognitivas y un aumento del riesgo de demencia.

Tras un metaanálisis de estudios observacionales parece observarse un aumento del riesgo relativo de cáncer endometrial entre usuarias de monoterapia con estrógenos y aquellas que no han usado hormonoterapia. Dicho riesgo aumenta con la duración del tratamiento.

En cuanto al cáncer de ovario los resultados son variados y los datos inconsistentes.

Un estudio de cohortes, el “Nurses’ Health Study??, informó sobre un aumento del riesgo de colecistitis entre usuarias de hormonoterapia. El estudio HERS también mostró un aumento de la cirugía de la vía biliar entre las mujeres usuarias de terapia combinada.

Vía | USPSTF

Petequias en el Recién Nacido

Las petequias son manchas puntiformes de color rojo formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar, que no desaparecen al estirar la piel circundante ni con la presión. Son pequeños derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler. Inicialmente son de color rojo, violáceo o negruzco y cambian después hacia el verde, el amarillo y el marrón a consecuencia de los sucesivos cambios químicos de la sangre.

Es aconsejable rodearlas con un bolígrafo para cerciorarse de que son de aparición progresiva, para así hacer un seguimiento de su posible crecimiento y ver si hay nueva aparición.

Generalmente, se deben a la fragilidad de los capilares de la piel, cada vez que estos pequeños vasos se rompen, se pierde una pequeña cantidad de sangre, creando puntos rojos en la piel. Aunque las causas más frecuentes de petequias son banales (tos, infecciones víricas, etc.), hay que consultar sin demora, más aún si existe decaimiento, para descartar infecciones graves y de rápida progresión.

Las petequias pueden producirse por diferentes factores:

- La presencia de petequias en el tercio superior del tórax, en principio, nos indica benignidad; sin embargo, las del tercio inferior del tórax deben ponernos un poco más alerta. Los vómitos y la tos repetida producen petequias en cara y parte superior de tórax y no deben preocupar.

- La mayoría de las lesiones cutáneas relacionadas con el parto son benignas y se resuelven espontáneamente. La presencia de petequias o pequeñas hemorragias conjuntivales es normal, sobre todo en los partos vaginales. Si la presentación ha sido cefálica y, sobre todo, si ha habido una compresión importante como ocurre en las circulares apretadas de cordón, se puede producir una equimosis facial que debe distinguirse de la cianosis, para lo cual ayuda la búsqueda de petequias (pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordón).

- Si las petequias son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospecharse trombocitopenia (púrpura trombocitopénica idiopática) u otras alteraciones de la coagulación: las anormalidades de las plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias.

- También las infecciones víricas pueden producir petequias: Virosis, fiebre botonosa.

- La presencia de petequias en la piel, puede significar una septicemia (sepsis meningocócica) o meningitis.

- Edema hemorrágico del lactante: es una rara entidad clínica. Es una variante benigna de vasculitis  leucocitoclástica que afecta a niños menores de dos años.

- S. Schönlein-Henoch: Vasculitis por hipersensibilidad que afecta a capilares y vasos pre y postcapilares de diferentes territorios del organismo (piel: púrpura simétrica de predominio en extremidades; tracto digestivo: dolor abdominal, rectorragia o melena; riñón, testículo, etc.)

Tratamiento de la hipoglucemia en el Recién Nacido

El tratamiento específico para la hipoglucemia será determinado por el pediatra basándose en lo siguiente:

- La edad gestacional de su bebé, su estado general de salud y su historia médica.

- Según lo avanzada que esté la enfermedad.

- La tolerancia del RN a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.

- Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.

- Su opinión o preferencia.

El tratamiento incluye suministrarle al RN una fuente de glucosa de efecto rápido. Lo que puede ser tan simple como darle una mezcla de glucosa y agua o fórmula (leche artificial para lactantes) como primer alimento. En otros casos, puede ser necesario el suministro de glucosa por vía intravenosa. Los niveles de glucosa en la sangre del RN se vigilan constantemente después del tratamiento para controlar si la hipoglucemia vuelve a aparecer.

No existe ninguna forma de prevenir la hipoglucemia; sólo deben observarse cuidadosamente los síntomas y tratarla tan pronto como sea posible. Las madres diabéticas con niveles de glucosa en la sangre en estricto control pueden ayudar a disminuir la cantidad de glucosa que pasa al feto.

Hipoglucemia en el Recién Nacido

La hipoglucemia es una condición en la cual la cantidad de glucosa en la sangre es menor que lo normal.

Aproximadamente 2 de cada 1.000 recién nacidos tienen hipoglucemia. Entre los recién nacidos (RN) más propensos a desarrollar hipoglucemia se incluyen:

- Los RN de madres diabéticas pueden desarrollar hipoglucemia después del parto, cuando la fuente de glucosa (la sangre de la madre) se acaba y la producción de insulina del bebé metaboliza la glucosa existente.

- Los RN pequeños para su edad de gestación o de crecimiento limitado pueden tener una reserva insuficiente de glucógeno.

- Los RN prematuros, especialmente aquellos con bajo peso al nacer, que frecuentemente tienen una reserva limitada de glucógeno o una función inmadura del hígado.

La hipoglucemia puede ser el resultado de condiciones que disminuyen la cantidad de glucosa en el torrente sanguíneo, impiden o disminuyen el almacenamiento de glucosa,  utilizan las reservas de glucógeno (azúcar almacenada en el hígado), inhiben la utilización de la glucosa por parte del cuerpo.

Muchas ondiciones diferentes pueden asociarse con hipoglucemia en el RN:

1- La hipoglucemia transitoria en el período neonatal precoz es a menudo un fenómeno de adaptación a los cambios que atraviesa el recién nacido, es decir, pasar del continuo consumo de glucosa a través de la placenta a un suministro nutricional intermitente posterior a la interrupción de la alimentación a través de la madre al momento de nacer. La investigación ha podido comprobar que, en los recién nacidos saludables de término, este dinámico proceso es auto-limitante y no es considerado patológico.

2- Nutrición maternal inadecuada en el embarazo.

3- Exceso de insulina producida en un bebé de madre diabética.

4- Enfermedad hemolítica severa del recién nacido (incompatibilidad entre los grupos sanguíneos de la madre y el bebé).

5- Defectos de nacimiento y enfermedades metabólicas congénitas.

6- Asfixia en el nacimiento.

7- Estrés por el frío (condiciones de frío intenso).

8- Enfermedad del hígado.

Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser evidentes en los recién nacidos. A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la hipoglucemia. Sin embargo, cada RN puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

Inquietud, cianosis (color azulado de la piel), apnea (suspensión de la respiración), hipotermia (temperatura corporal baja), tono corporal deficiente, mala alimentación, letargo, convulsiones…

Un simple análisis de sangre para evaluar los niveles de glucosa en la sangre puede diagnosticar la hipoglucemia. La sangre puede extraerse con una punción en el talón, con una aguja en el brazo del bebé, o a través de un catéter umbilical. Generalmente, un RN con bajo nivel de glucosa necesitará tratamiento.

Testosterona y supervivencia

Según un estudio de la Facultad de Medicina de San Diego (California), los niveles bajos de testosterona a partir de los 50 años podrían aumentar el riesgo de mortalidad con lo años en varones hasta un 33%.

Esto se explica porque los niveles bajos de testosterona:

1- Favorecen el depósito de grasa y el desarrollo de Síndrome Metabólico y diabetes, y por tanto aumenta el riesgo cardiovascular.

2- Aumentan los niveles de citocinas (mediadores de la inflamación), que predisponen a ciertas patologías.

Aunque este problema podría paliarse mediante una terapia hormonal sustitutiva, una medida mucho mas asequible y aceptada es un cambio en estilo de vida, abandonando el sedentarismo y mediante una dieta sana y equilibrada, lo cual influye positivamente en los niveles de testosterona.

Vía | Diario Médico

Antitumorales para la memoria

Según científicos de la Universidad de California, ciertos fármacos empleados con efecto antitumoral, utilizados comúnmente en investigaciones, parecen tener efecto en la memoria a largo plazo.

Se trata de los Inhibidores de la Histona de la Acetilasa (HDAC), que actúan reforzando las conexiones neuronales y potenciando así la memoria a largo plazo.

Vía | Diario Médico

Ictericia del Recién Nacido

La hiperbilirrubinemia y su expresión clínica, la ictericia, es el trastorno más frecuente del periodo neonatal. Los recién nacidos tienen cifras mayores de lo normal comparados con el adulto. Hay que comprobar que la coloración no se deba a la luz, a otros procesos como la anemia o la carotinodermia. Debe estudiarse para descartar que se trate de una ictericia patológica en los siguientes casos:

-Comienza en las primeras 24 horas de vida.

-Las cifras de bilirrubina superan los 13mg/dL en el RNT o 15-16mg/dL si es lactancia materna.

-La velocidad de aumento de la bilirrubina es superior a 5mg/dL al día.

-Si la bilirrubina directa es superior a 2mg/dL.

-Si dura más de una semana.

La causa más frecuente de ictericia en el RN es la fisiológica. Le siguen en orden de frecuencia las ictericias hemolíticas por isoinmunización ABO o por déficit enzimático.

El momento de aparición de la ictericia puede ayudar al diagnóstico. De modo que si es muy precoz habría que pensar en una anemia hemolítica por incompatibilidad Rh; si aparece entre el segundo y el séptimo día podría tratarse de una ictericia fisiológica, o lactancia materna, infecciones… y si fuera tardía, una atresia de vías biliares.

La ictericia fisiológica aparece generalmente a partir del segundo día de vida, siendo más manifiesta en el tercero o cuarto día, disminuyendo después rápidamente. La coloración ictérica es mínima o moderada. La hiperbilirrubinemia es de predominio indirecto. La cifra límite en el RNT es de 13mg/dL de bilirrubina total, y si recibe lactancia materna, valores por debajo de 15,5mg/dL; y en el RNPT se considera patológico por encima de 15mg/dL. El aumento diario es inferior a 5mg/dL.

En su patogenia intervienen distintos factores, como la hiperglobulia transitoria del RN, la vida más corta de sus hematíes, aumento de la circulación enterohepática y la limitada capacidad del hígado para metabolizar la bilirrubina producida (es común el déficit de la enzima glucuroniltransferasa por inmadurez). Se piensa que la bilirrubina pudiera tener un efecto protector como antioxidante.

Los RNPT (prematuros) tienen mayor riesgo de presentar ictericia debido a:

-Mayor carga hemática

-Déficit de glucuroniltransferasa

-El RNPT tiene mayor riesgo de que la bilirrubina sea tóxica para el cerebro, puesto que cifras más bajas ya pasan la barrera hematoencefálica

-Sepsis, acidosis e hipoglucemia (más frecuentes en el RNPT) también favorecen el paso de la barrera

Es importante realizar una correcta anamnesis y exploración. Debemos tener en cuenta factores raciales y antecedentes familiares. También antecedentes de hermanos con ictericia, características de grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto de la madre, diabetes o HTA materna, consumo de drogas o fármacos. Son importantes también el peso y la edad de gestación, distocias o sufrimiento fetal. El hematocrito del cordón, grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo, pérdida de peso, momento de inicio de la ictericia, velocidad de incremento de la bilirrubina y la presencia de síntomas que sugieran la enfermedad de base.

Entre los exámenes complementarios, el análisis fundamental es la determinación de la bilirrubina total, y de sus fracciones directa e indirecta. También son importantes el hemograma, la prueba de Coombs y otras más dirigidas a un diagnóstico etiológico concreto, como la identificación de la obstrucción biliar.

Otras causas de ictericia:

1-Hiperbilirrubinemia no conjugada patológica:

-Hemolítica

-Reabsorción de sangre

-Deglución de sangre

-Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina

-Endocrinológica

-Enfermedad de Gilbert

-Etc.

2-Hiperbilirrubinemia conjugada:

-Obstrucción del flujo biliar

-Lesión de células hepáticas

-Sobrecarga crónica de bilirrubina

La complicación de la hiperbilirrubinemia es que un excesivo aumento de su porción libre indirecta puede llegar al sistema nervioso central y producir un cuadro conocido como kern icterus, que puede conducir a la muerte o a una lesión irreversible.

El tratamiento más empleado es la fototerapia, en el que se expone al niño a una fuente de luz azul (para evitar los efectos nocivos de los rayos UV del sol). De esta forma la bilirrubina produce isómeros hidrosolubles que se pueden eliminar rápidamente.

Su indicación depende de la cifra de bilirrubina, de los días de vida del niño, su estado neonatal y la presencia de patología.

Rotura prematura de membranas (RPM)

Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de membranas (RPM). De ellos un 20% se produce en partos pretérmino. Esta RPM tiene un importante impacto en la morbimortalidad neonatal. También se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal.

Se consideran factores de riesgo para la RPM en el parto pretérmino:

- El parto prematuro espontáneo previo.

- El consumo de cigarrillo.

- La metrorragia en el embarazo actual (especialmente durante el segundo y tercer trimestre).

- La vaginosis bacteriana y otras infecciones vaginales.

- El polihidroamnios.

- El acortamiento patológico del cuello uterino.

- El embarazo gemelar.

- La presencia de un dispositivo intrauterino.

- Malformaciones y tumores uterinos.

Es importante cuando existe una amniorrexis de más de 16-18h, realizar una profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B, puesto que un 10-20% de las embarazadas son portadoras, y el cuadro de sepsis neonatal por Streptococcus agalactiae tiene una elevada letalidad. Esta profilaxis se realiza con penicilina o ampicilina endovenosa intraparto.